Обсяг позитивних зобов’язань держави щодо захисту права пацієнта на інформовану згоду та післяопераційне повідомлення про медичне втручання: позиція ЄСПЛ у справі Mayboroda v. Ukraine

Справа Mayboroda v. Ukraine стосується виконання державою-відповідачем позитивних зобов’язань щодо захисту права пацієнта на інформовану згоду щодо медичного втручання та приховування лікарями, інформації щодо видалення органу у післяопераційний період (§ 1 Рішення).

Факти

7 березня 2000 року Заявниці хірургічно видалили ліву надниркову залозу у Львівській обласній клінічній лікарні, що була публічним закладом. Операцію виконав лікар М.П., ​​старший викладач Львівського державного медичного університету, батько та прямий керівник лікаря І.П., який також працював в університеті та був призначений лікарнею консультантом Заявниці (§ 7 Рішення). 8 березня 2000 року комісія лікарів, у тому числі, М.П. та І.П., встановила, що у Заявниці, ймовірно, виникла післяопераційна внутрішня кровотеча, і запропонували їй терміново провести хірургічне втручання для усунення цього ускладнення (§ 8 Рішення). Отримавши усну згоду, М.П. та І.П. та ще один лікар провели другу операцію, під час якої було видалено ліву нирку Заявниці, попередньо діагностовану як здорову (§ 9 Рішення).  При виписці з лікарні Заявниці було надано витяг з медичної карти стаціонарного хворого за підписом І.П., у якому була описано другу операцію як «видалення згустків крові з лівого надниркового ложа [та] припинення крововиливу в дрібних гілках ниркової артерії», проте не згадувалося про видалення нирки (§ 10 Рішення).

У невстановлений день у травні 2000 року Заявниця отримала анонімний телефонний дзвінок, у якому їй було сказано, що її ліву нирку «вкрали», після чого вона зробила кілька безуспішних спроб записатися на прийом до лікарів І.П. та М.П. щоб отримати від них пояснення (§ 11 Рішення). Після повідомлення Заявниці про цю історію у ЗМІ та запитів журналістів до лікаря М.П. у зв’язку з цим, він надіслав Заявниці листа з вибаченнями за приховування інформації щодо видалення нирки, де пояснив, що вирішив зробити це, щоб полегшити її одужання й планував порадити своєму синові (видається, доктору І.П.) зв’язатися з нею після Різдва, щоб передати інформацію щодо видалення нирки (§ 11 Рішення).

29 листопада 2003 року Українське лікарське товариство у Львові прийняло декларацію, в якій висловило солідарність з лікарем М.П. у рішенні не повідомляти Заявницю про видалення нирки з посиланням на етичні міркування та вчення Гіппократа: «що стосується того, що [Заявниця] спочатку не була поінформована [про видалення нирки], ми знову посилаємося на вчення Гіппократа, батька медицини: «Ви повинні оточити пацієнта любов’ю та розумним заспокоєнням, але найголовніше – залишити його в невіданні про те, що його чекає, особливо те, що йому загрожує»» (§ 14 Рішення).

У вересні 2000 року Заявниця звернулася до омбудсмена зі скаргою на те, що її нирку видалили без згоди чи відома, і що цей факт згодом від неї приховали, після чого це звернення було направлено до прокуратури (§ 15 Рішення). 18 грудня 2000 року доктор М.П. надав письмові пояснення прокурору, де зазначив, що: а) друга операція була терміновою та необхідною для порятунку життя Заявниці; б) необхідність видалення нирки стала очевидною лише під час операції, коли пацієнтка була без свідомості та після того, як інші менш інтрузивні методи зупинки кровотечі виявилися марними; в) рішення не інформувати Заявницю про видалення нирки в післяопераційний період було прийняте з метою сприяння одужанню Заявниці; г) йому не було відомо про присутність у лікарні будь-кого з родичів Заявниці, з якими можна було б проконсультуватися та\або повідомити про стан здоров’я Заявниці (§ 16 Рішення).

Комісія у складі трьох експертів-медиків, створена Львівським обласним управлінням Міністерства охорони здоров’я, дійшла висновку, що у справі Заявниці не було ознак лікарської помилки, її нирку видалили з міркувань порятунку життя та в термінових обставинах (§ 18, Рішення). Того ж висновку дійшла й експертна комісія, створена прокуратурою Львівської області, яка вказала, що «з огляду на те, що функція сечовипускання... збереглася до теперішнього часу, слід вважати, що неповнота даних у листі про виписку з лікарні... не мала негативного впливу на її фізичне здоров'я» (§ 22 Рішення). На основі цих висновків Заявниці було відмовлено у відкритті кримінального провадження за твердженнями, пов’язаними з медичною недбалістю, включаючи можливість того, що її нирку могли видалити для цілей трансплантації (§ 24 Рішення).

У вересні 2002 року Заявниця подала цивільний позов проти лікарні, університету, з котрим було укладено договір про співпрацю, лікарів М.П. та І.П., стверджуючи, що її нирку було видалено без відома чи згоди, а отже, свавільно. Вона також скаржилася, що інформацію про видалення нирки було незаконно та навмисно приховано від неї після операції (§ 26 Рішення). 29 грудня 2005 року Свалявський районний суд прийняв рішення проти лікаря І.П., оскільки він не повідомив у післяопераційний період ані Заявницю, ані будь-кого з її родичів про те, що їй видалили нирку. Заявниці було присудженно 50 тисяч гривень відшкодування моральної шкоди, а решту вимог щодо притягнння до відповідальності лікарні та університету було відхилено (§ 27 Рішення). У січні 2006 року Заявниця подала апеляцію на це рішення, скаржачись на те, що районний суд не проаналізував різні аспекти справи й неправильно звільнив лікаря М.П., ​​університет і лікарню від відповідальності (§ 28 Рішення). Заявниці було відмовлено у задоволенні апляційної, а згодом – й касаційної скарг (§ 29-30 Рішення).

Відповідні положення Закону «Основи законодавства про охорону здоров’я» (далі – Закон) від 19 листопада 1992 р. у редакції на момент подій передбачали, що «лікар може обмежити доступ до медичної інформації пацієнта, якщо такий доступ може завдати шкоди здоров’ю пацієнта. У такому разі лікар, враховуючи особисті інтереси пацієнта, повідомляє про це членів сім’ї пацієнта або законного представника пацієнта. Таким же чином лікар повинен діяти, коли пацієнт без свідомості» (ст.39), «діагностичні та профілактичні заходи та лікування проводяться за згодою пацієнта, якому надаються відомості, необхідні відповідно до статті 39 цього Закону...У невідкладних ситуаціях, коли існує реальна загроза життю пацієнта, згода пацієнта або його законного представника на лікування не потрібна» (ст.43) (§ 31 Рішення).

Позиція Суду

Щодо інформованої згоди пацієнта на проведення медичного втручання

Позиції сторін

Заявниця скаржилася на те, що а) держава-відповідач не захистила її від видалення нирки без її інформованої згоди та від приховування відповідної інформації її лікарями в післяопераційний період й не отримала належного реагування на національному рівні (§ 39, 48 Рішення); б) з нею ніколи не обговорювали ризик того, що її здорову нирку також доведеться видалити в контексті цієї операції й вона не могла передбачити, що її згода буде витлумачена як дозвіл на втручання такого масштабу та характеру; в) ніхто не проконсультувався щодо видалення нирки з її родичами, які були присутні в лікарні до та під час спірного медичного втручання, коли Заявниця перебувала без свідомості (§ 48 Рішення).

Уряд стверджував, що а) можливість подання цивільної скарги є достатнім засобом правового захисту у цій справі; б) розслідування скарг Заявниці фактично було проведено й вона не вичерпала своїх можливостей оскаржити висновки розслідування (§ 44 Рішення); в) права пацієнтів на інформовану згоду та на повне розкриття медичної інформації були забезпечені розділами 39 і 43 Закону, тому держава запровадила відповідну законодавчу базу; г) держава створила ефективну правоохоронну та судову систему для забезпечення належного виконання цих положень на практиці, адже завдякі ній було встановлено, що необхідність виконання термінового видалення нерки у випадку Заявниці стала очевидною лише під час операції, спрямованої на зупинку внутрішньої кровотечі, на яку вона дала згоду і яка була необхідною для порятунку її життя, й тому було неможливо отримати згоду на видалення органу (§ 50 Рішення).

Позиція Суду

Суд підкреслив, що згідно з результатами національного розслідування, нирку Заявниці було видалено в екстрених умовах, щоб врятувати її життя й не знайшов необхідності переглядати суть цих висновків, тому вдався до аналізу лише відсутності інформації, наданої медичними працівниками щодо спірного медичного втручання до, під час і після його проведення (§ 40 Рішення).

Суд зазначив, що право пацієнтів на інформовану згоду на медичне втручання посідає чільне місце в його прецедентному праві й держави зобов’язані прийняти необхідні регулятивні заходи для забезпечення того, щоб лікарі враховували передбачувані наслідки запланованої медичної процедури для фізичної цілісності своїх пацієнтів, а також заздалегідь інформували пацієнтів про ці наслідки щоб вони могли надати інформовану згоду на таку медичну процедуру (§ 52 Рішення). У той же час, помилка в судженні з боку медичного працівника або поганий координація між такими професіоналами в контексті лікування конкретного пацієнта сама по собі недостатня для притягнення держави до відповідальності за порушення позитивних зобов’язань за статтею 8 (§ 54 Рішення).

Суд продовжив, що екстрене медичне втручання з метою порятунку життя, яке здійснюється за відсутності згоди пацієнтів, як таке не є несумісним із Конвенцією (§ 56 Рішення). Однак особливість цієї справи полягає в тому, що згода Заявниці на хірургічне втручання була запрошена та надана, але без будь-якого обговорення щодо можливого видалення нирки (§ 57 Рішення). Цивільні суди та органи влади, які проводили офіційні розслідування, обмежили свій аналіз загальним висновком про те, що нирку Заявниці було видалено з міркувань порятунку життя (§ 58 Рішення). Суд наголосив, що труднощі з розглядом відповідних і важливих аргументів виникли через відсутність необхідних вказівок, правил, професійних стандартів  й офіційної практики ведення записів чи стандартизованих процедур для інформування пацієнтів про передбачувані ризики запланованих втручань або консультації з родичами та призначення контактних осіб у разі надзвичайної ситуації (§ 58, 60 Рішення); та через те, що дві державні установи-партнери (лікарня та університет), не розробили жодних інших інструкцій чи інструментів, що визначають обсяг особистої відповідальності працівників університету при передачі інформації пацієнтам, яких вони проконсультували у лікарні (§ 61 Рішення).

Суд дійшов висновку, що відсутність будь-якого структурованого реагування державних органів на твердження Заявниці була тісно пов’язана з відсутністю будь-яких національних або місцевих інструкцій, стандартів або формалізованих лікарняних записів і процедур, які б забезпечували належне виконання на практиці загальних законодавчих положень щодо прав пацієнтів на інформовану згоду, призвела до порушення статті 8 Конвенції щодо захисту права Заявниці на інформовану згоду (§ 64-65 Рішення).

Щодо неспроможності захистити Заявницю від приховання інформації лікарями щодо її стану здоров’я

Позиції сторін

Уряд наголошував, що а) неповідомлення Заявниці про обсяг хірургічної операції в найближчий післяопераційний період слід розглядати як «відстрочку», а не «приховування»; б) доктор І.П., був притягнутий до відповідальності за цю бездіяльність й Заявниця отримала компенсацію за його протиправну поведінку; в) факт того, що цивільні суди відхилили позови Заявниці проти інших відповідачів не міг змінити цього висновку, оскільки суди ретельно розглянули аргументи Заявниці під час змагального провадження та, діючи в межах свободи розсуду, надали повні підстави для покладення відповідальності лише на лікаря І.П (§ 67 Рішення).

Заявниця зазначила, що для неї було величезним шоком дізнатися про відсутню нирку з анонімного телефонного дзвінка та, якби не цей дзвінок і її повідомлення до преси, не було жодних ознак того, що хтось із команди лікарів коли-небудь повідомив би її про відсутню нирку (§ 69 Рішення).

Позиція Суду

Суд повторив, що адекватність внутрішнього правового захисту має оцінюватися у світлі всіх обставин справи в цілому. Статус Заявниці як жертви порушення Конвенції може залежати від компенсації, присудженої на національному рівні та від того, чи національні органи влади визнали, прямо чи по суті, порушення права, яке захищає Конвенція. Лише коли ці дві умови задовольняються, субсидіарний характер захисного механізму Конвенції перешкоджає розгляду заяви (§ 71 Рішення). Той лише факт, що провадження щодо медичної недбалості не призвело до покладення відповідальності на конкретного відповідача, сам по собі не означає, що держава не запропонувала належного засобу правового захисту (§ 72 Рішення). Суд зазначив, що національні суди визнали лікаря І.П. відповідальним за порушення своїх обов’язків щодо інформування Заявниці або її родичів про факт видалення нирки й Заявниця отримала компенсацію за спричинене старждання (§ 73 Рішення). Суд повторив, що його завдання полягає не в тому, щоб визначити відповідальність окремого відповідача за порушення національних правових положень, а у визначенні відповідальності держави за дотримання своїх зобов’язань за Конвенцією (§ 74 Рішення).

Суд підкреслив, що Заявниця могла відчувати стрес через неспроможність запровадити механізм імплементації законодавчих положень, які захищали її право на інформацію щодо лікування та забезпечення високих професійних стандартів серед практикуючих лікарів, адже а) ні система ведення документації в лікарні, яка базувалася певною мірою, на нормах радянської доби, ні будь-який інший національний чи місцевий нормативний документ не передбачали будь-якої формалізованої процедури, яка зобов’язувала б доктора І.П. задокументувати своє рішення відступити від свого загального обов’язку розкриття інформації; б) лікар І.П. приховав від Заявниці спірну інформацію за вказівкою доктора M.P., свого керівника та старшого викладача університету; в) у своїй декларації солідарності на підтримку лікаря М.П. члени Львівської медичної асоціації підтримали приховування від пацієнтів інформації, яка могла б викликати у них страх або страждання, і виступили за підхід щодо інформування пацієнтів, який був повністю протилежний передбаченому у чинному законодавстві (§ 75 Рішення). Незважаючи на вищезазначене, Суд вказав, що національні суди змогли встановити відповідальність лікаря І.П. незалежно від будь-яких можливих недоліків у політиці ведення документації лікарні, пропусків у схемі співпраці між університетом та лікарнею або впливу авторитету М.П. на поведінку І.П. У цьому контексті відхилення в цивільному провадженні деяких доводів Заявниці та претензій проти лікарні та інших відповідачів не виявило жодних проявів свавілля чи явно неповноцінного підходу (§ 75 Рішення).

Суд дійшов висновку, що твердження Заявниці щодо неспроможності держави захистити її від приховування інформації були належним чином розглянуті національною судовою системою й ця частина скарги має бути відхилена як неприйнятна через втрату Заявницею статусу потерпілої (§ 77-78 Рішення).